Autonomia do paciente e recusa terapêutica: uma análise do art. 11 da Resolução n.º 2.232 do Conselho Federal de Medicina

Patient autonomy and therapeutic refusal: an analysis of art. 11 of Resolution no. 2.232 of the Federal Council of Medicine

Fonte: Revista de Direito Médico e da Saúde – nº 26 – Anadem

Ana Flávia Pereira de Almeida Costa
Ronaly Cajueiro de Melo da Matta

Resumo: O presente artigo tem por objetivo analisar a autonomia do paciente e a possibilidade de recusa terapêutica nas hipóteses de urgência e de emergência. A discussão sobre esse relevante tema ganha novo relevo com a publicação da Resolução n.º 2.232, editada em 2019 pelo Conselho Federal de Medicina. Isso, porque a Resolução regulamentou a conduta médica nos casos de urgência e de emergência, autorizando o profissional médico a rejeitar a recusa terapêutica manifestada pelo paciente nos casos em que se caracterizar iminente perigo de morte. Para tanto, o presente estudo objetivou a análise da autonomia do paciente e da recusa terapêutica, tomando como parâmetro a referida Resolução e as demais normas pertinentes à hipótese, utilizando metodologia dialética-dedutiva, de cunho jurídico, que se baseou na hipótese de que o estado de urgência ou de emergência do paciente, por si só, não autorizaria a supressão de sua autonomia para a recusa terapêutica. O que se apresenta é que a taxatividade do art. 11 da Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 2.232/2019restringe a autonomia do paciente em toda e qualquer circunstância de urgência e de emergência e autoriza o profissional médico a desrespeitar a manifestação de recusa terapêutica existente nessas circunstâncias. Conclui-se, dessa forma, com base na dignidade da pessoa humana, na autonomia privada e no direito à recusa terapêutica, que não haveria óbice ao paciente em gozo de sua capacidade civil, lúcido, consciente e orientado ao se negar a ser submetido à terapêutica proposta, mesmo diante de iminente perigo de morte. O fato de estar em situação de urgência ou de emergência não necessariamente implica a perda da competência para a tomada de decisão, que deve ser avaliada no caso concreto, mediante a análise das condições do paciente.

Palavras-chave: Autonomia Privada. Recusa Terapêutica. Urgência e Emergência. Resolução CFM n.º 2.232/2019.

Abstract: This article aims to analyze patient’s autonomy and the possibility of therapeutic refusal in cases of urgency and emergency. The discussion on this relevant topic gains new prominence with the publication of Resolution no. 2.232, edited in 2019 by the Federal Council of Medicine. This is because the Resolution regulated the medical conduct in cases of urgency and emergency, authorizing the medical professional to reject the therapeutic refusal manifested by the patient in cases in which imminent danger of death is characterized. Thereby, the present study aimed to analyze the patient’s autonomy and therapeutic refusal, taking as a parameter the referred Resolution and other norms pertinent to the hypothesis, using a dialectical-deductive methodology, of a legal nature, that was based on the hypothesis that the patient’s state of urgency or emergency, by itself, would not authorize the suppression of his autonomy for therapeutic refusal. What appears is that the strictness of art. 11 of the Resolution of the Federal Council of Medicine no. 2.232/2019 restricts the patient’s autonomy in any and all circumstances of urgency and emergency and authorizes the medical professional to disrespect the manifestation of therapeutic refusal existing in these circumstances. It is concluded, therefore, based on the dignity of the human person, on private autonomy and on the right to refuse therapy, that there would be no obstacle to the patient in enjoyment of his/her civil, lucid, conscious and oriented when refusing to be submitted to proposed therapy, even in the face of imminent danger of death. The fact of being in an urgent or emergency situation does not necessarily imply the loss of competence for decision-making, which must be evaluated in the specific case, through the analysis of the patient’s conditions.

Keywords: Private Autonomy. Therapeutic refusal. Urgency and emergency. CFMResolution no. 2.232/2019.

1. INTRODUÇÃO

Falar sobre autonomia do paciente em ambiente hospitalar é, ainda hoje, assunto no mínimo desafiador. Isso, porque a construção histórica da relação médico-paciente traduz uma relação verticalizada e paternalista do profissional médico para com o paciente, pois, sendo o médico o detentor do conhecimento técnico, ele é quem saberia dizer o tratamento mais adequado para o paciente em cada caso e, como função primordial de sua atividade profissional, objetivaria, sobretudo, assegurar a vida de seu paciente. Entretanto, a concepção de vida ou de morte digna faz parte da construção da pessoalidade de cada indivíduo, que, de acordo com suas próprias vivências e perspectivas, é capaz de definir para si mesmo o conceito do que entende por dignidade.

É nesse campo, entre autonomia e vulnerabilidades no ambiente hospitalar, que a presente pesquisa se insere, tomando como ponto de partida a disposição do art. 11 da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n.º 2.232, de 17 de julho de 2019, que regulamentou a conduta médica nos casos de urgência e de emergência, autorizando o profissional médico a rejeitar a recusa terapêutica manifestada pelo paciente nos casos em que se caracterizar iminente perigo de morte.

A proposta do presente estudo é analisar tal disposição da referida Resolução à luz do princípio da autonomia privada, nesse caso, do paciente aqui manifestada pela recusa terapêutica.

O tema proposto se apresenta com extrema relevância na medida em que, ao editar tal norma deontológica, o Conselho Federal de Medicina autoriza que o médico desconsidere a autonomia do paciente e eleja a vida como bem superior sem levar em conta a vontade manifestada pelo paciente de recusa terapêutica e, consequentemente, toda a sua construção de vida ou morte boa.

Feitas tais considerações iniciais, o assunto será abordado de forma pormenorizada ao longo do escrito, pretendendo-se abordar o questionamento se a situação de urgência ou de emergência, com iminente risco de morte, a priori, tornaria o paciente incompetente para exercer seu direito à recusa terapêutica.

2. BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE A AUTONOMIA PRIVADA

Para desenvolver o assunto proposto para o presente estudo, fez-se imprescindível, em um primeiro momento, analisar o que é a autonomia privada e em que medida tal definição implicaria a busca pela resposta ao questionamento apontado.

A palavra autonomia, que deriva do grego, significando auto próprio e nomos lei, regra, norma. Nas palavras de Luciana Dadalto, autonomia é definida como a “norma que o próprio indivíduo estabelece para si, estando, portanto, desde os primórdios, atrelada à subjetividade individual, mas também à fluidez dos aspectos sociais, culturais e religiosos que nos moldam”.

Em que pese a autonomia não ser objeto de estudo exclusivamente do direito, para a análise proposta, faz-se imprescindível pender os esforços para entender como as amplitudes de tal conceito implicam juridicamente a relação médico-paciente.

Para o direito privado, a autonomia possui basicamente duas vertentes: fala-se em autonomia da vontade e em autonomia privada. Apesar de aparentemente sinônimas, tais expressões não podem ser confundidas, pois denotam abordagens totalmente distintas.

Sem a pretensão de esgotar o tema, mas apenas para realizar uma distinção de extrema relevância, pode-se afirmar, com base nas lições de Sá e Naves, que autonomia da vontade denota uma subjetividade de cunho psicológico, fruto do Estado Liberal, no qual a vontade íntima do sujeito era suficiente para “criar o Direito, cabendo ao Estado apenas sancioná-la”. Lado outro, a autonomia privada possui uma conotação objetiva, concreta e real, sendo fruto do estado democrático de direito. Em outras palavras, é a garantia do exercício das liberdades individuais da pessoa, mas não isoladamente, segundo sua própria vontade. Antes, pressupõe-se que essas liberdades individuais sejam exercidas pelo sujeito em conformidade com o ordenamento jurídico.

Portanto, sendo entendido atualmente como o mais adequado, o presente escrito tratará o assunto proposto através da perspectiva da autonomia privada. Segundo Naves e Sá, essa autonomia, vista como o poder de autodeterminação da pessoa, no âmbito médico, é tratada como “consentimento informado”. Já no direito, tal expressão é representada pelo termo acima descrito – a autonomia privada.

2.1. Requisitos de validade da autonomia privada

Para que produza todos os efeitos esperados, no âmbito da relação médico-paciente, o exercício da autonomia privada pressupõe o preenchimento de todos os requisitos de validade de um negócio jurídico. Isso, porque a relação médico-paciente, antes de qualquer perspectiva, é uma relação contratual que deve observar precipuamente os requisitos de validade genéricos insculpidos no art. 104 do Código Civil (CC), Lei n.º 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Entretanto, particularmente para a autonomia privada, Bruno Torquato de Oliveira Naves e Maria de Fátima Freire de Sá salientam na obra Bioética e Biodireito, ainda, outros três requisitos específicos indispensáveis à validade das decisões manifestadas em exercício da autonomia privada, quais sejam: informação, discernimento e ausência de condicionadores externos diretos.

Acerca do requisito da informação, mais do que um pressuposto de validade, esse é um direito do paciente, assegurado não apenas nas normas deontológicas editadas pelo Conselho Federal de Medicina, como nos [questionáveis] arts. 22 e 34 do Código de ÉticaMédica (CEM), Resolução n.º 2.217, de 27 de setembro de 2018. Também no próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990, que determina, no inciso III de seu art. 6º, ser um direito básico do consumidor o acesso à “informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”. Tal aplicação se apresenta adequada à relação médico-paciente, dada a interpretação atual atribuída ao art. 14 da referida Lei, que não deixa dúvidas acerca de seu caráter de relação de consumo.

A informação, na qualidade de requisito de validade jurídica do exercício da autonomia privada, pressupõe que o paciente seja adequadamente esclarecido tanto sobre o seu diagnóstico quanto sobre as possibilidades de tratamento que podem ser adotadas, demonstrando ao paciente suas consequências positivas e negativas. Naves e Sá ressaltam, entretanto, que não basta que essas informações sejam passadas ao paciente, mas, nesse ponto, faz-se necessária uma construção dialógica dessa informação de forma acessível ao paciente, a fim de que se possibilite a ele a tomada da decisão em exercício de sua autonomia privada.

Acerca do requisito do discernimento, esse se configura na capacidade do paciente de compreender e discernir as informações recebidas, de modo que tenha competência para consentir ou não com a terapêutica que lhe está sendo proposta.

Por fim, o último requisito de validade da autonomia privada proposto por Sá e Naves pressupõe a manifestação de vontade livre, ou seja, sem quaisquer vícios sociais ou de consentimento. Tal requisito diz respeito à ausência de condicionadores externos diretos na manifestação da vontade do paciente. Nesse ponto, se reconhece a impossibilidade das decisões tomadas serem totalmente desvinculadas de qualquer elemento extrínseco ao sujeito. No entanto, o que se busca resguardar é que tal influência externa não seja incisiva ao ponto de induzir a tomada de decisão.

3. UMA ANÁLISE DA COMPETÊNCIA

Neste momento, surge outra importante distinção necessária à compreensão do tema tratado. É de suma importância compreender que, de acordo com o marco teórico adotado, a competência para a tomada de decisões médicas não necessariamente coincide com a vigência da capacidade de fato – ou capacidade de exercício. Em outras palavras, pode perfeitamente uma pessoa ser considerada capaz para o exercício dos atos da vida civil – ou seja, gozar de plena capacidade civil –, mas não ter competência para a tomada de decisões nas questões médicas. Tal questão se tornou objeto de discussões ainda mais acaloradas após a promulgação da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência, Lei n.º 13.146, de 06 de julho de 2015, segundo a qual a pessoa com deficiência, seja física ou mental, é presumidamente capaz para o exercício de todos os atos da vida civil.

De igual modo, o contrário também se aplica. Nada obsta que uma pessoa civilmente incapaz, por exemplo, em razão da idade, tenha competência para a tomada de decisões sobre suas questões médicas. Afinal de contas, especialmente o critério de idade, estabelecido pelo Código Civil em seus arts. 3º e 4º, estipula a capacidade civil de maneira estritamente objetiva, não considerando as particularidades e subjetividades que cada pessoa carrega em si e que são de extrema relevância para a aferição da competência.

Restando claro que a capacidade civil não necessariamente corresponde à existência do discernimento necessário para a tomada de decisão, tendo já sido apontado o elemento da competência como fator determinante para o exercício da autonomia privada em questões médicas, surge então a seguinte questão: do que se trata a competência e como é possível aferi-la?

Segundo Naves e Sá, “em Bioética, a palavra competência tem conotação de poder, de autorização para determinadas decisões”.

Trazendo uma concepção norte-americana de competência, Naves e Sá citam o entendimento trazido por Charles M. Culver, segundo o qual seria possível aferir a competência a partir da equação: entender + avaliar = competência. Aplicando-se na relação médico-paciente, teríamos a compreensão de que, se o paciente, adequadamente informado, conseguisse entender e avaliar as possibilidades e riscos inerentes à sua decisão, ele seria competente. Ao revés, se ele não conseguisse entender ou avaliar os riscos, ele seria incompetente.

Entretanto, tal como ainda apontam os autores, tal determinação encontraria um problema quando a vontade manifestada pelo paciente não coincidisse com aquilo que o médico entendesse ser o mais adequado para ele, especialmente, caso a consequência da escolha do paciente resultasse em sua iminente morte. Nesse caso, em razão do conflito de visões de vida boa, respaldado no juramento que fez e no princípio da beneficência – que preceitua o dever de fazer o bem –, o médico poderia entender que há inexistência de capacidade do paciente para entender e avaliar os riscos e as prováveis consequências e, assim, a autonomia do paciente não seria respeitada.

Naves e Sá apresentam, ainda, outra teoria de avaliação da competência, elaboradas por Drane e Buchanan & Brock, que propõem, além dos dois critérios apontados na teoria anterior – avaliar e entender –, a necessidade de avaliação de um terceiro critério: o da racionalidade. Esse terceiro critério seria um “modelo de escala ajustável”, na medida em que propõe uma avaliação gradativa da racionalidade do paciente para a tomada de decisões em três níveis, que seriam da seguinte maneira:

Ressaltam os autores um posicionamento do qual se compartilha no presente estudo: ainda no caso desse segundo modelo proposto, a preservação da autonomia do paciente estaria condicionada à inexistência de risco de morte, que pressuporia a existência de irracionalidade.

Chegar a um modelo adequado de aferição de competência do paciente que seja aplicável na prática é um desafio. Eis a razão primordial pela qual se defende a necessidade do respeito à autonomia do paciente com base na aferição de competência e baseado nos seguintes paradigmas, sintetizados por Naves e Sá, nas seguintes palavras:

Ademais, conforme salienta Maria Celina:

Tomando por base tais considerações, brevemente, explanar-se-á sobre a Resolução CFM n.º 2.232/2019, especialmente, os pontos que têm relação direta com a temática do presente artigo.

4. A RESOLUÇÃO N.º 2.232/2019 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

O Conselho Federal de Medicina publicou, na data de 16 de setembro de 2019, a Resolução n.º 2.232/2019, que tinha por objetivo estabelecer normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente.

As considerações feitas para a elaboração da referida Resolução são a dignidade da pessoa humana, eleita na Constituição Federal (CF) como um dos fundamentos da República; e o §3º do art. 146 do Código Penal (CP), Decreto-Lei n.º 2.848, de 07 de dezembro de 1940, que exclui a tipicidade da conduta nos casos de intervenção médica sem o consentimento do paciente, se justificada por iminente perigo de morte. A elaboração da referida Resolução considera, ainda, o disposto no Código Civil em relação à capacidade civil, à autonomia do paciente e ao abuso de direito; no Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990; na Lei n.º 10.216, de 6 de abril de 2001, que assegura direitos e proteção a pessoas com transtorno mental e autoriza sua internação e seu tratamento involuntários ou compulsórios; nas disposições do Código de Ética Médica em relação aos direitos e aos deveres dos médicos e à autonomia dos pacientes; na Resolução CFM n.º 1.995, de 09 de agosto de 2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade; e, por fim, que os Conselhos de Medicina são, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo a eles zelar e trabalhar, com todos os meios a seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da Medicina, pelo prestígio e pelo bom conceito da profissão e dos que a exercem legalmente e fazer cumprir a decisão da sessão plenária do CFM, realizada no dia 17 de julho de 2019.

A Resolução n.º 2.232, objeto do presente estudo, revogou a Resolução CFM n.º1.021, de 26 de setembro de 1980, que dispunha especificamente sobre a recusa terapêutica por pacientes adeptos da crença Testemunha de Jeová, e passou a disciplinar, de maneira geral, como deve o profissional médico se portar diante da recusa terapêutica de seus pacientes ou de seus representantes quaisquer sejam suas razões.

Cumpre esclarecer, desde já, que diversos são os pontos passíveis de questionamentos na referida Resolução, diante da existência de alguns aspectos melindrosos. Entretanto, todos os esforços, despendidos no presente trabalho, dizem respeito à problemática instaurada pelo seu art. 11, sinalizada anteriormente no art. 2º, especialmente, no que se trata da recusa terapêutica em casos de urgência e de emergência.

Em uma tentativa de regulamentar a postura profissional do médico diante da recusa terapêutica, o Conselho Federal de Medicina edita a Resolução n.º 2.232/2019, dispondo, logo em seu art. 1º, que a recusa terapêutica é um direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que esse o informe os riscos e as consequências previsíveis de sua decisão.

A leitura inicial da referida Resolução faz surgir nos defensores da autonomia do paciente para a recusa terapêutica certa esperança, motivada pelo avanço, que significaria esse reconhecimento, não fossem as exceções que seguiriam o referido dispositivo.

Prosseguindo com a leitura, logo no art. 2º está sinalizada a primeira problemática que importa ao presente artigo: a Resolução prevê que é assegurado ao paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, o direito de recusa à terapêutica proposta em tratamento eletivo (art.2º, caput). Nesse ponto, a referida Resolução, apesar de reconhecer como um direito do paciente a recusa terapêutica do paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, limita, por exclusão, que esse direito seja assegurado apenas em casos de tratamento eletivo, excluindo-se, por omissão, os casos de urgência e de emergência.

No entanto, tal questão encontrou regulamentação expressa no art. 11 que preceitua que “em situações de urgência e emergência que caracterizarem perigo de morte, o médico deverá adotar todas as medidas necessárias e reconhecidas para preservar a vida do paciente, independentemente da recusa terapêutica”.

Acerca de tal previsão, o relator da Resolução, Mauro Luiz de Britto Ribeiro, na exposição de motivos, dispõe sobre as razões da existência de tal previsão, que valem a pena, aqui, destacar em sua literalidade:

A decisão, mencionada no trecho destacado, de autoria do Juiz Benjamin Cardozo, foi proferida em um caso que inaugurou as discussões a respeito da necessidade de consentimento do paciente para a realização de procedimentos médicos.

O caso decidido dizia respeito a uma paciente, Sra. Schloendorff, que foi internada em um hospital de Nova Iorque, no ano de 1911, com fortes dores abdominais. O médico que a atendeu solicitou sua autorização para realizar uma laparotomia exploratória, tendo ela concedido autorização, frisando que a autorização seria somente para fins diagnósticos e que, portanto, qualquer outra medida terapêutica deveria ser apresentada a ela com antecedência.

Ao realizar o procedimento, o médico constatou que a Sra. Schloendorff estava com um tumor abdominal encapsulado e realizou a retirada do tumor, mesmo diante da limitação expressa da paciente ao diagnóstico, justificando que estaria diante de condições favoráveis à retirada do tumor com sucesso.

Insatisfeita com a violação de sua autonomia, a paciente levou o caso à justiça e, no ano de 1914, o juiz Benjamin Cardozo estabeleceu na sentença o direito primordial do paciente de decidir sobre o seu próprio corpo. Nos termos citados na Resolução:

Diante de todo o exposto, esclarecidos os pontos necessários para prosseguir na análise proposta, pode-se concluir que o Conselho Federal de Medicina, por intermédio da Resolução em questão, concede um permissivo aos médicos para que desconsiderem a manifestação de recusa terapêutica do paciente em qualquer caso de urgência e de emergência, não havendo outras ressalvas nesse ponto.

Partindo dessa conclusão, é que se passará, no tópico adiante, a analisar-se a autonomia privada frente às limitações impostas pelos artigos da Resolução em análise, avaliando-se, especialmente, sob a ótica das justificativas apresentadas na exposição de motivos.

5. AUTONOMIA DO PACIENTE À LUZ DO ART. 11 DA RESOLUÇÃO N.º 2.232/2019 DO CFM

Apresentados os elementos indispensáveis à construção do presente artigo, chega-se, enfim, à efetiva análise da conjuntura apresentada.

À luz do art. 11 da Resolução n.º 2.232/2019 do CFM, não restam dúvidas sobre a possibilidade do médico desconsiderar a manifestação da da recusa terapêutica de seu paciente em casos de urgência e de emergência que caracterizem iminente perigo de morte.

Em primeiro lugar, é imprescindível ressaltar que, em ambos os casos – de urgência e de emergência –, existe perigo de morte. O que os diferencia, segundo Armelle Giglio-Jacquemot, é a iminência do risco. Segundo o autor:

Tecnicamente, portanto, conclui-se que a ressalva feita no art. 11 da Resolução n.º2.232, de sua aplicabilidade nos casos em que se caracterizem iminente perigo de morte, excluiria os casos de urgência, pois o perigo de morte neles não seria iminente.

Avaliando pormenorizadamente o artigo em análise, atesta-se, conforme dito acima, que a ressalva inserida no texto não se apresenta suficiente para concluir que exista ausência de competência para o exercício da recusa terapêutica. Pelos conceitos de urgência e de emergência acima descritos, pode-se afirmar que inexistem mesmo restrições à aplicação de tal norma, pois basta que o paciente esteja em situação de emergência – que por si só pressupõe a existência de risco iminente de morte – ou de urgência – que, apesar de não ser iminente, também carrega em si o risco de morte –, para que o médico possa desconsiderar a recusa terapêutica manifestada pelo paciente. Em outros dizeres: o direito à recusa terapêutica do paciente termina no momento em que o paciente se encontra em situação de urgência ou de emergência.

Essa inexistência de ressalvas representa, à luz de todo o exposto, flagrante violação à autonomia privada e ao direito do paciente de se recusar a se submeter à determinada terapêutica. Assim, retorna-se ao ponto inicial: a inexistência de coincidência entre a opção que o médico entende como sendo a melhor para o paciente e a vontade manifestada pelo paciente resulta na supressão da autonomia deste, o que não se pode admitir quando se tem, como pano de fundo, um ordenamento jurídico que apresenta a dignidade da pessoa humana como princípio essencial, basilar de toda e qualquer construção normativa.

Apesar da Resolução apresentar, nas considerações iniciais, o fundamento na dignidade da pessoa humana, conclui-se que não há respeito a ela na determinação insculpida em seu art. 11. Em que pese a exposição de motivos afirmar a inexistência de retorno aopaternalismo médico no art. 11, o teor do mencionado artigo é totalmente incompatível com uma postura não paternalista.

Segundo Daniel Romero Muñoz e Paulo Antônio Carvalho Fortes, o paternalismo pode ser conceituado como:

Dessa forma, não há como concluir de outra maneira senão que há a adoção de uma conduta intrinsecamente arraigada no paternalismo médico, pela disposição do referido art. 11 da Resolução.

Ainda outras incompatibilidades são perceptíveis, tais como afirmar, na exposição de motivos, que a conduta expressa no art. 11 encontra compatibilidade com o que foi decidido pelo juiz Benjamin Cardozo, se, no trecho apontado no próprio texto, no qual o juiz ressalva que a autonomia do paciente poderia ser suprimida apenas nos casos em que “o paciente estiver inconsciente, e, quando for necessário, operá-lo sem tempo hábil para obter esse consentimento”.

Entretanto, nada causa mais estranhamento do que a justificativa apresentada para a supressão da autonomia do paciente – sem nenhuma ressalva, tal como fora feito pela Resolução–, que se deu em nome dos valores da sociedade e da tradição ética da medicina brasileira. Isso, porque a concepção de vida boa é extremamente particular a cada indivíduo e, portanto, em um mesmo contexto social, a realização da dignidade humana pode variar de acordo com a perspectiva de cada pessoa, especialmente nas questões que envolvem a autonomia privada.

Por essa razão, não se entende como legítima a restrição da autonomia privada do paciente em nome dos valores individuais de terceiros – médicos – ou mesmo por valores sociais, principalmente, quando a decisão implicaria riscos apenas para o paciente. Lado outro, nada mais retrógrado e incompatível com o estado democrático de direito do que justificar a supressão da autonomia privada na “tradição ética da Medicina brasileira”.

Não se pretende defender o exercício de uma autonomia ilimitada. Antes, como o próprio termo adotado pressupõe, a autonomia privada deve ser exercida em conformidade com o ordenamento jurídico. Entretanto, não se entende como aceitável que uma pessoa civilmente capaz, lúcida, consciente e orientada tenha sua autonomia suprimida, como se a urgência ou a emergência implicassem necessariamente a perda da competência.

6. NOTAS CONCLUSIVAS

Para muitos profissionais da área da saúde, a escolha que levaria à morte é tida como uma opção inaceitável e não é necessário ser médico para entender que a recusa terapêutica do paciente, em casos de urgência ou de emergência, representará um agravamento do risco de morte para o paciente. Entretanto, o dever, assumido pelo médico através do Juramento de Hipócrates, de salvar vidas não pode se sobrepor à vontade do paciente em nenhuma hipótese em que este, gozando de plena capacidade civil e competência, manifeste sua recusa de forma consciente e lúcida e estando devidamente orientado quanto aos riscos e às consequências aos quais está se submetendo ao tomar aquela decisão. Nem mesmo se estiver em estado de iminente perigo de morte.

Nada obsta que o paciente tenha ponderado anteriormente sobre tal circunstância e, conscientemente, mantenha tal posicionamento no momento em que se vê em iminente perigo de morte. Ou mesmo que, no momento da urgência ou da emergência, ele opte pela recusa a se submeter a determinado procedimento mediante a informação que lhe fora passada sobre os riscos e as consequências.

O fato de estar em situação de urgência ou de emergência não necessariamente implica a perda da competência para a tomada de decisão. Antes, ela deve ser avaliada no caso concreto, mediante a análise das condições psíquicas do paciente de entender e de avaliar a situação. E, aqui, divergindo das fórmulas teóricas apresentadas, defende-se que, sendo possível, seja realizada essa análise mesmo em situação de urgência ou de emergência e havendo perigo de morte.

Nos casos em que se constata que o paciente está com sua autonomia comprometida, se o paciente não puder se manifestar ou se não houver tempo hábil para estabelecer essa relação dialógica, sob pena de levar à morte, concorda-se que, não havendo diretivas antecipadas de vontade, o médico deve agir no intuito de preservar a vida e a saúde do paciente. Entretanto, nas circunstâncias em que não existam tais situações limítrofes, ainda que se trate de urgência ou de emergência, manifestando o paciente a recusa a qualquer terapêutica proposta, sua vontade deve ser respeitada.

A taxatividade do art. 11 da Resolução n.º 2.232/2019 restringe a autonomia do paciente em toda e qualquer circunstância e autoriza o profissional médico a desrespeitar qualquer manifestação de recusa terapêutica existente nessas circunstâncias.

É compreensível que grande parte das pessoas opte, em um momento de urgência e de emergência, pela manutenção de sua própria vida a todo e qualquer custo e sequer cogitem a hipótese de recusar a terapêutica proposta pelo médico. Entretanto, a relação médico-paciente deve ser uma relação individualizada e personalíssima, de modo que a aceitação, ainda que pela maioria das pessoas, de toda e qualquer terapêutica não pode significar o desrespeito à autonomia daqueles que, conscientemente, optem pela recusa, pois nada é mais individual do que o conceito de vida ou de morte boa de uma pessoa.

A proposta da autonomia privada no ambiente hospitalar é audaciosa e demanda muito mais do que simplesmente a aceitação da vontade manifestada pelo paciente. Demanda, dentre outras medidas, uma capacitação dos profissionais médicos que ultrapasse o dever de salvar vidas e os leve à compreensão de que, ali, seu papel vai além da aplicação da melhor técnica com o objetivo de promover a saúde e a vida, atingindo o entendimento de que seu conceito pessoal de vida boa, construído a partir de suas experiências e convívios pessoais, não pode ser imposto aos seus pacientes. O estado de vulnerabilidade do paciente no ambiente hospitalar não pode significar sua submissão aos valores morais de terceiros, que foram construídos sob outras perspectivas.

Com base na dignidade da pessoa humana, na autonomia privada e no direito à recusa terapêutica, não pode existir óbice ao paciente que, em gozo de sua capacidade civil, lúcido, consciente e orientado, negar-se a ser submetido à terapêutica proposta, mesmo diante de iminente perigo de morte.

O direito à recusa terapêutica é um dos maiores – senão o maior – pilares da construção de uma relação médico-paciente horizontalizada, que respeita a autonomia do paciente, qualquer que seja a sua decisão. A não-coincidência da opinião médica e da vontade manifestada pelo paciente sobre o que ambos entendem ser o melhor naquela determinada situação não pode implicar a anulabilidade da autonomia do paciente, quando ele pode expressá-la.

REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>. Acesso em: 01 nov. 2022.

______. Decreto-Lei n.º 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Código Penal. Disponível em: <https://bit.ly/3dpmjfF>. Acesso em: 29 nov. 2022.

______. Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da Criança e do Adolescente. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm>. Acesso em:

_____. Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8078.htm>. Acesso em: 16 nov. 2022.

______. Lei n.º 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Código Civil. Institui o Código Civil. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/L10406compilada.htm>. Acesso em: 01 nov. 2022.

______. Lei n.º 13.146, de 06 de julho de 2015. Estatuto da Pessoa com Deficiência. 
Institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm>. Acesso em: 16 nov. 2022.

BODIN DE MORAES, Maria Celina. Na medida da pessoa humana. Estudos de direito civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2010.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Exposição de Motivos da Resolução CFM n.º 2.232/2019. Disponível em:<https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2232>. Acesso em: 16 nov. 2022.

_____. Resolução n.º 2.217, de 27 de setembro de 2018. Código de Ética Médica. Aprova o Código de Ética Médica. Disponível em: <https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2022.

_____. Resolução CFM n.º 1.021, de 26 de setembro de 1980. Adota os fundamentos do anexo PARECER, como interpretação autêntica dos dispositivos deontológicos referentes a recusa em permitir a transfusão de sangue, em casos de iminente perigo de vida. Disponível em: <https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/1980/1021>. Acesso em: 16 nov. 2022.

_____. Resolução CFM n.º 1.995, de 09 de agosto de 2012. Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. Disponível em:<https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2012/1995>. Acesso em: 16 nov. 2022.

_____. Resolução CFM n.º 2.232, de 17 de julho de 2019. Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente.Disponível em: <https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2232>. Acesso em: 16 nov. 2022.

DADALTO, Luciana. Testamento Vital. 5ª ed. Indaiatuba: Editora Foco, 2019.

GIGLIO-JACQUEMOT, A. Definições de urgência e emergência: critérios e limitações. In: Urgências e emergências em saúde: perspectivas de profissionais e usuários [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. Antropologia e Saúde collection, pp. 15-26. ISBN 978-85-7541-378-4. Disponível em: <http://books.scielo.org/id/zt4fg/pdf/giglio-9788575413784-02.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2022.

MUÑOZ, Daniel Romero. FORTES, Paulo Antônio Carvalho. O Princípio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. In: Iniciação à bioética. Org.: Sergio Ibiapina Ferreira Costa, Gabriel Oselka, Volnei Garrafa. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/biblioteca_virtual/bioetica/indice.htm>.Acesso em: 16 nov. 2022.

NAVES, Bruno Torquato de Oliveira. SÁ, Maria de Fátima Freire de. Direitos da personalidade. Belo Horizonte: Arraes Editores, 2017.

SÁ, Maria de Fátima Freire de. NAVES, Bruno Torquato de Oliveira. Bioética e Biodireito. 4ª ed. Belo Horizonte: Del Rey, 2018.

TAZIMA, Maria de Fátima G S. VICENTE, Yvone A Morais V de Andrade. MORIYA, Takachi. Laparotomia. Revista de Medicina da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2011;44(1). p. 33-38. Disponível em:<http://revista.fmrp.usp.br/2011/vol44n1/Simp3_Laparotomia.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2022.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Caso Schloendorff. Texto atualizado em 29 de julho de 2000. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/bioetica/schloend.htm>. Acesso em: 16 nov. 2022.